Izin Praktik Dokter/Dokter Gigi Mandiri
1.PERIZINAN BARU
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS versi terbaru
3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsul Kedokteran Indonesia (KKI)
4. surat pernyataan memiliki tempat di Praktek mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan di luar Praktek mandiri
5. Surat Rekomendasi dari IDI/PDGI
6. Pas foto digital berwarna tebaru ukuran 4x6 cm (file dengan format JPG dan JPEG)
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
8. Tanda Peserta BPJS Kesehatan dan bukti lunas bayarnya
9. Foto Ruang Tunggu (file dengan format JPG dan JPEG)
10. Foto Ruang Konsultansi/Periksa (file dengan format JPG dan JPEG)
11. Foto Kamar mandi/WC (file dengan format JPG dan JPEG)
12. Foto lokasi tidak berbaur atau satu atap dengan pusat perbelanjaan, tempat hiburan, pasar tradisional dan sejenisnya
13. Form Resep
14. Form Register
15. Form prosedur anaphilatik shock
16. Form Surat Sakit
17. Form Kartu Status
2.PERPANJANGAN PERIZINAN
1. Surat izin lama (SK/SIP)
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS versi terbaru
3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsul Kedokteran Indonesia (KKI)
4. Surat Rekomendasi dari IDI/PDGI
5. Pas foto digital berwarna tebaru ukuran 4x6 cm (file dengan format JPG dan JPEG)
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
7. Tanda Peserta BPJS Kesehatan dan bukti lunas bayarnya
3.IZIN SEMENTARA
1. KTP/Passport/KITAS untuk WNA
2. Surat atau Tanda Terima Pengajuan STR
3. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik bagi praktik mandiri (bagi praktik di klinik RS dan sejenisnya), izin operasional fasilitas kesehatan (yang sudah berizin)
4. Surat Rekomendasi dari IDI/PDGI
5. Pas foto digital berwarna tebaru ukuran 4x6 cm (file dengan format JPG dan JPEG)
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
7. Tanda Peserta BPJS Kesehatan dan bukti lunas bayarnya
8. Foto Ruang Tunggu (file dengan format JPG dan JPEG)
9. Foto Ruang Konsultansi/Periksa (file dengan format JPG dan JPEG)
10. Foto Kamar mandi/WC (file dengan format JPG dan JPEG)
11. Foto lokasi tidak berbaur atau satu atap dengan pusat perbelanjaan, tempat hiburan, pasar tradisional dan sejenisnya
12. Form Resep
13. Form Register
14. Form prosedur anaphilatik shock
15. Form Surat Sakit
16. Form Kartu Status
Rp. 0,- (tidak dikenakan retribusi)
Surat Keputusan (SK) tentang Izin Praktik Dokter/Dokter Gigi Mandiri
