Sertifikat Standar Usaha Klinik Pemerintah (Non BLU/BLUD)
1.PERIZINAN BARU
1. Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Sertifikat Standar dari OSS versi terbaru
2. Dokumen Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik
3. Dokumen profil Klinik meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu penyelenggaraan Klinik
4. Dokumen self assessment Klinik meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM
5. Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan dan bahan habis pakai
6. Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dan struktur organisasi
7. Daftar jenis pelayanan kesehatan pada Klinik
8. Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik
9. Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
10. Dokumen lingkungan UKL/UPL/Amdal bagi Klinik dengan rawat inap, Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan bagi klinik non rawat inap
11. Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)
12. Denah dan daftar ruangan sesuai dengan jenis pelayanan yang akan dilayani
13. Bukti kepemilikan tanah atau Surat Perjanjian Sewa Menyewa (minimal selama 5 (lima) tahun
2. PERPANJANGAN PERIJINAN
1. Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Sertifikat Standar dari OSS versi terbaru
2. Dokumen sertifikat standar usaha Klinik Pemerintah atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku
3. Dokumen self assessment Klinik meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM
4. Surat pernyataan tidak ada perubahan izin
5. Daftar penanggung jawab klinik yang ber SIP
3. PERUBAHAN PERIJINAN
1. Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Sertifikat Standar dari OSS versi terbaru
2. Dokumen sertifikat standar usaha Klinik Pemerintah atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku
3. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama Klinik, kepemilikan modal, jenis Klinik, dan/atau alamat
4. Surat pernyataan jenis perubahan yang ditandatangani pemilik
Rp. 0 (tidak dikenakan retribusi)
